الکتروشوک

دستگاههای که بنام الکتروشوک در بازار موجود میباشند اکثرا سه قابلیت دارند

اعمال الكتروشوك:

  1. دفيبريلاتور
  2. مانيتورينگ قلبی
  3. پيس ميكر اكسترنال

دفیبریلاتور

دفیبریلاتور همانطور که از اسمش مشخص میباشد دستگاهی است که برای برطرف کردن یا درمان فیبریلاسیون بکار میرود.

وارد آوردن يك شوك الكتريكی كه باعث رپولاريزاسيون همزمان كليه سلولهای ميوكارد و در نتيجه به انقباض هماهنگ آنها منجر شود دفيبريلاسيون الكتريكی ناميده مي شود. دستگاهی كه توانايی وارد آوردن چنين انرژی الكتريكی را برای انجام منظور فوق دارد دفيبريلاتور (Defibrillators) ناميده ميشود.

اما فیبریلاسیون چیست فیبریلاسیون تبدیل یک ریتم منظم قلبی به یک لرزش غیر موثر که با توجه به محل ایجاد آن در دهلیز یا بطن نامگذاری میشود

فيبريلاسيون بطنی يكی از اين ريتمهای مختل شده است كه در اثر انقباض فردی ،تصادفی ،و غير همزمان سلولهای عضلانیِِ بطنها ايجاد مي گردد. در فيبريلاسيون بطنی بعلت عدم توانايی انقباض موثر عضلات بطنها جريان خون متوقف ميشود و بلافاصله مرگ بالينی فرا ميرسد كه در صورت عدم درمان در مدت 4 الی 6 دقيقه مرگ بيولوژيك را به دنبال خواهد داشت مگر اينكه اين وضعيت سريعا خاتمه داده شده و انقباض موثر عضلات قلب باز گردانده شود .

درمان :با توجه به اینکه فیبریلاسیون بطنی یک هرج و مرج الکتریکی ایجاد شده توسط کانونهای نابجای الکتریکی در قلب میباشد باید یک انرژی الکتریکی با ژول مشخص را در جهت محور الکتریکی قلب در کسر کوچکی از ثانیه از قلب عبور داده تا کانونهای نابجا سرکوب شده تا کانون های اصلی قلب بتوانند دوباره فرماندهی قلب را بدست بیاورند.

زمان مناسب برای شوک:

فیبریلاسیون و ایست قلبی سه مرحله دارد:

  1. Electrical Phase 0 - 4 minutes
  2. Circulatory Phase 4 - 10 minutes
  3. Metabolic Phase > 10 minutes

مرحله اول یا Electrical Phase :زمان صفر تا چهار دقیقه اول فیبریلاسیون بطنی میباشد. بهترین زمان برای درمان و برطرف کردن فیبریلاسیون بطنی میباشد زیرا میزان ایسکمی کانونهای اصلی به حدی نیست که اجازه فعالیت به آنها را ندهد. در ایست قلبی شاهد در خارج از بیمارستان نباید انجام دفیبریلاسیون توسط احیاگران حرفه ای به تأخیر انداخته شود. در ایست قلبی در داخل بیمارستان با ریتم های قابل شوک دادن نیز نباید دفیبریلاسیون به تأخیر انداخته شود.
نکته: به خاطر داشته باشید تا زمان رسیدن دستگاه دفیبریلاتور استفاده از ماساژ قلبی یا Compression که یکی از مراحل احیا قلبی ریوی CPR میباشد به حفظ این زمان و کاهش ایسکمی ایجاد شده کمک شایانی مینماید. به همین علت هم بوده که در ارست شاهد قلبی ماساژ قلبی در پروتکلهای جدید CPR به اولین اقدام تبدیل شده است.

مرحله دوم Circulatory Phase : به زمان چهار تا ده دقیقه فیبریلاسیون بطنی اطلاق میشود. در این مرحله بعلت ایسکمی که در کانونهای اصلی قلب ایجاد شده دادن شوک نمیتواند به بازگشت و فعالیت مجدد کانونهای اصلی قلب کمک نماید لذا در این مرحله یا در زمانی که با ارست قلبی غیر شاهد یا با بیمار غیر پاسخگو که از زمان ایست قلبی آن اطلاعی نداریم فرض را بر این مرحله قرار میدهیم . در این مرحله ابتدا باید دو دقیقه CPR با پروتکل و رویکرد A.(Airway) - B.(Breathing)- C.(Circulation) انجام داد سپس اقدام به دفیبریلاسیون نمود. احیاگران حرفه ای که در ایست قلبی غیر شاهد در داخل بیمارستان شرکت می کنند باید قبل از انجام دفیبریلاسیون 2 دقیقه CRR با نسبت 30:2 را بطور موثر انجام دهند.

مرحله سوم Metabolic Phase :بعد از گذشت ده دقیقه از شروع فیبریلاسیون قلب وارد این مرحله میشود در این مرحله تغییرات متابولیک شدیدی در قلب ایجاد شده و احتمال برگشت مجدد فعالیت کانون های اصلی شدیدا کاهش می یابد.

انواع دفیبریلاتور

1. مونوفازیک

2. بای فازیک

در دستگاه ‌های منوفازیک جریان الکتریسته بین الکترودها فقط در یک مسیر جریان می‌یابد، در حالی که در دستگاه های بای‌فازیک جریان الکتریکی ابتدا در یک مسیر جریان می‌یابد سپس به سمت دیگر برمی‌گردد و در حقیقت جریان الکتریسته به صورت دو طرفه در طی دو فاز بین پدال ها به جریان در می‌آید.

امواج بای فازیک Biphasic

v با موج الکتریکی شاخه ای(Biphasic Truncated Exponentional )

v با موج الکتریکی مستقیم(Rectilinear)

مزایای دستگاههای بای فازیک

v در دستگاههای بای فازیک نسل دوم ( خطی) شکل موج تغییر نمی کند

v تحت تاثیر مقاومت قفسه سینه قرار نمی گیرد

v با انتخاب انرژی کمتر در نتیجه آسیب کمتر به سلولهای میوکارد تاثیر بیشتری ایجاد مینماید

عوامل موثر بر مقاومت قفسه سینه Transthorasic Impedance

v انرژی انتخابی

v سایز الکترود ها

v تعداد شوکهای قبلی

v فاز تهویه ( دم یا بازدم )

v فاصله بین الکترود ها ( اندازه قفسه سینه )

v فشار بر روی الکترودها

استراتژیهای دفیبریلاسیون بیماران

دستگاههای مونوفازیک و بای فازیک نسل اول ( شاخه ای ) تحت تاثیر مقاومت بالای قفسه سینه قرار گرفته و شکل موج تغییر پیدا مینماید

در صورتیکه در دستگاههای با فازیک نسل دوم یا خطی جریان در مستقیم حرکت کرده و در صورت وجود مقاومت بالا در قفسه سینه هم شکل موج تغییر نمی یابد

در تمامی بیماران با ریتمهای قابل شوک دادن یک شوک مجزا بجای 3 شوک پشت سر هم (Three stake shock) داده شده و به دنبال آن بلافاصله 2 دقیقه ماساژ قلبی و تهویه مصنوعی بدون وقفه وتوقف به منظور چک کردن نبض ویا برگشت ریتم بیمار صورت میگیرد ودر صورت نیاز به دادن شوک دیگر شوکهای بعدی نیز با همان مقادیر اولیه ذکر شده وبدون تغییر داده میشود. در صورت باقی ماندن ریتم VF ویا VT بدون نبض بعد از دادن شوک اول يا دوم میتوان از داروی آدرنالین(اپی نفرین) 1 میلی گرم به صورت وریدی استفاده کرد. از آدرنالین با دوز 1 میلی گرم هر 3 تا 5 دقیقه تا زمان وجود VT ویا VF میتوان استفاده کرد.

انرژی انتخابی

v برای دفیبریله کردن بالغین با استفاده از دفیبریلاتور دستی مونوفازیک 360ژول توصیه میشود.

v دوز اول برای دفیبریله کردن با استفاده از دفیبریلاتور بای فازیک بستگی به شکل امواج دفیبریلاتور دارد. برای آنهایی که امواج بای فازیک نوع Biphasic Truncated Exponentional تولید میکنند 200-150 ژول و برای امواج بای فازیک نوع Rectilinear 120 ژول توصیه میشود

محل گذاشتن صفحات الكترود

  1. وضع استاندارد :یك صفحه الكترود در قسمت راست و فوقانی جناق و زیر استخوان ترقوه و صفحه دیگر درست در سمت چپ نوك قلب و نوك پستان روی خط زیر بغلی قدامی قرار داده میشود .
  2. وضع غیر استاندارد :یك صفحه الكترود در جلو سینه بر روی قلب و دیگر در پشت درست در عقب قلب قرار میگیرد كه باعث عبور میزان بیشتری انرژی از قلب نسبت به وضع استاندارد میگردد تنها اشكال كار گذاشتن صفحه الكترود در زیر و پشت بیمار میباشد.

نکاتی در مورد پدلها

به منظور تأثیر بیشتر بهتر از پدل Apex که در خط زیر بغلی گذاشته میشود در محور عمودی قرار گیرد.

فشار روی پدلها در هنگام دادن شوک 8 کیلوگرم در بزرگسالان و 5 کیلوگرم در بچه های 8-1 سال میباشد.

نباید از وزن بدن جهت وارد كردن فشار به صفحات استفاده كرد زیرا باعث وارد آمدن فشار بیشتر و گاهی لغزندگی صفحات الكترود بر روی سینه بیمار میگردد

لازم است قبل از شوك الكتریكی مقاومت پوستی را پایین آورد ،زیرا در غیر این صورت مقداری از انرژی به حرارت و دود تبدیل خواهد شد و هدر خواهد رفت و ممكن است باعث سوختگی پوست نیز گردد كاهش مقاومت پوست با وسایل زیر صورت می گیرد :

با گازهای آغشته به نرمال سالین به شرط آنكه مایع آنها زیاد نبوده و باعث ایجاد پل و ارتباط در سطح پوست بین دو صفحه نگردد.

هرگز از گاز آغشته به الكل نباید استفاده شود كه باعث ایجاد جرقه و انفجار و سوختگی خواهد شد.

به كار بردن ژل مخصوص الكترو كه كاملا بین صفحات الكترود و پوست ارتباط برقرار می كند در استفاده از ژل نیز باید از ایجاد پدیده پل احتراز كرد .

استراتژیهای دفیبریلاسیون کودکان

میزان انرژی مورد استفاده برای شوک قلبی کودکان در تمامی دستگاهها ودر دفعات مختلف شوک 4j/kg می باشد.

در برخي منابع ميزان انرژي شوك اوليه در كودكان به ميزان 2j/kg ذكر شده است. اندازه پدل کودکان 12-8 سانتیمتر میباشد.

مراحل آماده سازی دستگاه:

بطور کلی جهت آماده سازی باید چهار مرحله طی گردد که جهت سهولت کار در اکثر دستگاهها این مراحل بصورت یک تا چهار شماره گذاری شده که در اسلاید های بعدی چند مدل نمایش داده میشود:

.1کلید روشن و خاموش کردن
.2کلید انتخاب انرژی که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد
.3کلید شارژ(در اكثر دستگاهها به محض اینكه انرژی به میزان لازم رسید چراغی روشن شده و صدای آلارمی به گوش میرسد و میزان انرژی به صورت اعداد نشان داده می شود) که میتواند بروی دستگاه یا پدل یا هر دو قرار بگیرد.
.4کلید تخلیه که میتواند بصورت یک کلید (در صورت استفاده از پد) بر روی دستگاه ، یا دو کلید بر روی هر دو پدل قرار گرفته باشد

 

اصلاح ريتم قلب كارديوورژن (Cardio version)

برای خاتمه دادن به اختلالات ريتم غير از فيبريلاسيون بطنی ميتوان از دفيبريلاتور استفاده كرد كه اين عمل به نام كارديورژن ناميده ميشود تخليه انرژی طوری تنظيم ميگردد كه در قسمت مناسبی از موج كمپلكس (QRS)وارد آمده تا شانس ايجاد فيبريلاسيون بطنی كم شود.

کاردیوورژن یک عمل انتخابی بوده که صرفا توسط متخصص انجام میشود

قبل از کادیوورژن به بیمار توضیح داده ، رضایت از بیمار گرفته میشود.

معمولا در صورت تجویز پزشک یک داروی سداتیو به بیمار داده میشود.

جهت کاردیوورژن در دستگاههای دفیریلاتور کلید سینک را فعال نمایید

پس از روشن کردن کلید سینک به نشانگری که بالای موج R ظاهر میشود توجه نمایید.

در صورتیکه نشانگر بر روی موج T قرار داشت مجاز به دادن شوک نیستید

اگر نشانگر را مشاهده نکردید میزان ولتاژ QRS را افزایش دهید تا دستگاه موج R را تشخیص دهد.

کلید تخلیه شوک در شوک سینک را باید چند ثانیه نگهداشت تا دستگاه به موج R برسد و سپس شوک را تخلیه نماید.

برای کاردیوورژن در فلوتر دهلیزی و تاکیکاردی حمله‌ای فوق بطنی با میزان 50 ژول شروع شده و درصورت عدم پاسخ بتدریج افزایش می یابد (100، 120، 150، 200 ژول)

v برای کاردیوورژن در فیبریلاسیون دهلیزی و تاکیکاردی بطنی از 100 ژول شروع می شود. در تاکیکاردی بطنی پلی‌مورفیک از مقادیر بالاتر از 100 ژول استفاده می شود

v در کودکان میزان انرژی مورد نیاز در کاردیوورژن بای فازیک سینک به ترتیب 0.5 و 1 ژول/کیلوگرم می باشد

دفیبریلاتور خارجی خودکار (AED) چیست ؟

دفیبربلاتور خارجی خودکار (AED) ، وسیله ای قابل حمل و سبک است که یک شوک الکتریکی را از خلال قفسه سینه به قلب وارد می کند.

اهمیت AED در چیست؟

AED سبب می شود که در حالات اورژانس پزشکی که نیاز به دفیبریلاسیون وجود دارد ، افراد بسیاری بتوانند کار مفیدی انجام بدهند . از آنجا که AED قابل حمل می باشد و بوسیله افراد غیر پزشک هم قابل استفاده است، می تواند به عنوان جزئی از برنامه های پاسخ اضطراری که شامل تماس با 115 و CPR (احیای قلبی و ریوی ) فوری می باشد بکار رود . هر سه این فعالیتها به هنگام ایست قلبی در افزایش احتمال بقا موثر می باشند .

AED چگونه کار می کند ؟

یک کامپیوتر داخل کمربند، ریتم قلبی قربانی را از طریق الکترودهای چسبنده تشخیص می دهد. کامپیوتر بررسی می کند که آیا نیاز به دفیبریلاسیون وجود دارد یا خیر (شوک دادن). در صورت نیاز یک صدای ضبط شده به فرد احیا کننده می گوید که دگمه شوک روی AED را فشار دهد . این شوک به شکل آنی فعالیت قلب را متوقف کرده و به قلب فرصت از سرگیری ضربان موثر مجدد را می دهد . ملاحظاتی جهت استفاده در این روند وجود دارد .

شوک دستگاه AED فقط در دو حالت کاربرد دارد : در فیبریلاسیون بطنی و یک حالت دیگر تهدید کننده زندگی تحت عنوان افزایش ضربان بطنی قلب بدون نبض .

چه کسی می تواند از AED استفاده کند ؟

پرسنل غیرپزشکی مانند پلیس ، پرسنل خدمات آتش نشانی ، میهمانداران هواپیما، نگهبان ها و سایر افراد ناجی که به شکل مناسبی جهت کار با AED آموزش دیده اند .

AED باید کجا قرار داده شود ؟

تمامی وسایل نقلیه امدادی شامل آمبولانسها ، ماشین های نیروهای انتظامی و بسیاری از ماشین های آتش نشانی می بایست دارای AED باشند . همچنین باید AED ها در مناطق عمومی مانند ورزشگاه ها ، فرود گاه ها ، مجتمع های اداری ، مطب پزشک و هرگونه بخش خصوصی و یا عمومی که تعداد زیادی از افراد در آنها گرد هم می آیند یا افراد در معرض خطر در آنها زندگی می کنند، وجود داشته باشند ؟

استراتژیهای دفیبریلاسیون کودکان

هیچ گونه مدرکی در حمایت ویا عدم حمایت از بکارگیری AED در کودکان زیر یکسال وجود ندارد. در کودکان بالاي 8 سال هم از AED استاندارد استفاده میشود.

دستگاه AED را میتوان در کودکان بین 8-1 سال وبا بکارگیری تضعیف کننده های خروجی انرژی استفاده کرد. حتي در صورت عدم وجود اين تضعيف كننده ها استفاده از دستگاه AED استاندارد در اين گروه سني توصيه ميشود.

مانيتورينگ قلبی

v انتخاب ليد

v انتخاب سايز

v انتخاب سرعت

v تنظيم آلارم

هنگام روشن کردن دستگاه در صورتیکه کابلهای لید ها به دستگاه متصل نباشد لید بصورت پیشفرض بر روی پدل قرار میگیرد

وضعیت پدل برای موارد اورژانسی و جهت کاهش زمان برای مانیتورینگ طراحی شده و کافیست پدل ها را ژل زده بر روی قفسه سینه قرار داده تا مانیتورینگ صورت گیرد

در بررسی اورژانس در صورت مشاهده فیبریلاسیون بطنی سریعا یک نوار ثبت نمایید در بعضی از مدل ها کلید ثبت (Record) بر روی پدل ها هم قرار گرفته است.

پيس ميكر اكسترنال

v انتخاب مد

v محل قرار دادن پدل ها

v انتخاب تعداد ضربان

v انتخاب جريان خروجی

محل قرار دادن پدل ها

معمولا از روش غیر استاندارد پدل استفاده میشود

یك صفحه الكترود در جلو سینه بر روی قلب و دیگر در پشت درست در عقب قلب قرار میگیرد

دو مد Fix و Dimand موجود میباشد

در مد فیکس تعداد ضربان دستگاه هیچ هماهنگی با بیمار ندارد

در مد دیمند تعداد ضربان بیمار بر روی ضربان دستگاه تاثیر میگذارد

تعداد ضربان معمولا از 60 شروع شده و معمولا هشتاد انتخاب میشود

میزان جریان خروجی ابتدا صفر انتخاب شده و برای تحمل بیمار بتدریج افزایش میابد